Solicitud y Autoévaluacion del grado de riesgo del establecimiento

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2. REQUISITOS BAJO MEDIO A LTO Solicitud y autoevaluación del grado de riesgo del establecimiento (solicitud al reverso) original y copia. Oficio solicitando el Vo.Bo. de Protección Civil dirigido a Lic. Alejandro Vázquez Mellado Larracoechea. Requisitos generales Copia de identificación del propietario o represen - tante legal debidamente acreditado (carta poder o poder notarial). Copia de licencia de funcionamiento. Fotografías de botiquín (abierto y cerrado; sólo material de curación). Fotografías de señalamientos de emergencias. Extintores. En caso de compra, presentar: factura, nota o fotografía del marbete. En caso de recarga con P.Q.S.; capacidad mínima de 4.5 kg: factura, nota o fotografía del marbete (vigencia 1 año). En caso de recarga con CO2; capacidad mínima de 5 libras: factura o fotografía del marbete (carta responsiva del proveedor donde especifique su vigencia). Hojas o fichas técnicas de seguridad de las sustancias o materiales peligrosos que manejan en idioma español de acuerdo a las Normas Oficiales Mexicanas, especificando cantidades, vólumen y concentración. Fotografías de instalación eléctrica. Fotografías de instalación de gas. Constancias de capacitación (primeros auxilios, combate contra incendio y evacuación de inmuebles, con registro ante la CEPCQ, vigencia 2 años). Sólo si aplica Fotografías de detector de humo (espacios cerrados). Fotografías de lámpara de emergencia (si trabaja después de las 18 h). Barandal en escaleras y cinta antiderrapante en escalones (fotografías). Película protectora en cristales (factura, ficha técnica y fotografías). Material retardante al fuego (factura, ficha técnica y evidencia de aplicación). Pagar la emisión de visto bueno. Copia de identificación del propietario o represen - tante legal debidamente acreditado (carta poder o poder notarial). Copia de licencia de funcionamiento. Fotografías de botiquín (abierto y cerrado; sólo material de curación). Fotografías de señalamientos de emergencias. Fotografías de detector de humo. Fotografías de lámpara de emergencia (si trabaja después de las 18 h). Extintores. En caso de compra, presentar: factura, nota o fotografía del marbete. En caso de recarga con P.Q.S.; capacidad mínima de 4.5 kg: factura, nota o fotografía del marbete (vigencia 1 año). En caso de recarga con CO2; capacidad mínima de 5 libras: factura o fotografía del marbete (carta responsiva del proveedor donde especifique su vigencia). Plan de emergencias. Constancias de primeros auxilios, combate contra incendio y evacuación de inmueble (con registro ante la CEPCQ) (vigencia 2 año). Para ludotecas capacitación en primeros auxilios pediátricos. Para trabajos en específico constancias de habilidades en formato DC3. Revisión eléctrica con vigencia (con acreditación de quien la emite). Revisión de gas con vigencia (con acreditación de quien la emite). Sólo si aplica Barandal en escaleras y cinta antiderrapante en escalones (fotografías). Película protectora en cristales (factura, ficha técnica y fotografías). Material retardante al fuego (factura, ficha técnica y evidencia de aplicación). Estudio de aforo emitido por la CEPCQ (estableci - mientos con licencia de alcohol). Póliza de seguro con responsabilidad civil. Hojas o fichas técnicas de seguridad de las sustancias o materiales peligrosos que manejan de acuerdo a las Normas Oficiales Mexicanas y especificar en un listado las cantidades, volumen y concentración que almacenan. Pagar la emisión de visto bueno. Copia de identificación del propietario o representante legal debidamente acreditado (carta poder o poder notarial). Copia de licencia de funcionamiento. Acta constitutiva o poder notarial de la sociedad. Fotografías de botiquín (abierto y cerrado; sólo material de curación). Fotografías de señalamientos de emergencias. Fotografías de detector de humo. Fotografías de lámpara de emergencia (si trabaja después de las 18 h). Extintores. En caso de compra, presentar: factura, nota o fotografía del marbete. En caso de recarga con P.Q.S.; capacidad mínima de 4.5 kg: factura, nota o fotografía del marbete (vigencia 1 año). En caso de recarga con CO2; capacidad mínima de 5 libras: factura o fotografía del marbete (carta responsiva del proveedor donde especifique su vigencia). Programa interno de Protección Civil. Carta de corresponsabilidad emitida por tercer acreditado ante la CEPCQ. Constancias de primeros auxilios, combate de incendio y evacuación de inmueble (con registro ante la CEPCQ, no aplica curso integral) (vigencia 1 año). Para guarderías y centros infantiles capacitación de primeros auxilios pediátricos. Para trabajos en específico constancias de habilidades en formato DC3. Dictamen eléctrico con vigencia (perito o unidad verificadora). Dictamen de gas con vigencia (perito o unidad verificadora). Dictamen estructural (con vigencia y acreditación de quien emite). Bitácora y fotografías de simulacro (1 por año). Póliza de seguro con responsabilidad civil, en idioma español. Sólo si aplica Barandal en escaleras y cinta antiderrapante en escalones (fotografías). Película protectora en cristales (factura, ficha técnica y fotografías). Material retardante al fuego (factura, ficha técnica y evidencia de aplicación). Revisión de recipientes sujetos a presión (vigente) Estudio de aforo emitido por la CEPCQ (estableci - mientos con licencia de alcohol). Opinión técnica de la red contra incendios por empresa con certificación en la materia . Dictamen técnico emitido por un tercero autorizado por la ASEA (gasolineras y estaciones de carburación). Para establecimientos con aforo mayor a 500 personas contar con Desfibrilador Externo Automático (DEA) y capacitación para uso del mismo. Hojas o fichas técnicas de seguridad de las sustancias o materiales peligrosos que manejan en idioma español de acuerdo a las Normas Oficiales Mexicanas y especificar en un listado las cantidades, volumen y concentración que almacenan. Pagar la emisión de visto bueno. AV. Emiliano Zapata 75 Pte., El Marqués, Querétaro. T. (442) 234 7699 www.elmarques.gob.mx Presentar impresos Presentar en digital. El dispositivo que se entregue no será devuelto. Protección Civil El Marqués

1. SOLICITUD Y AUTOEVALUACIÓN DEL GRADO DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO Descripción de la actividad Teléfono Correo electrónico Modalidad de licencia No. de licencia de funcionamiento Razón social o denominación comercial Fecha Vo.Bo. anterior Superficie del establecimiento Nombre del propietario o representante legal Nuevo negocio Renovación o regularización Domicilio del establecimiento (calle, No. exterior, No. interior, colonia, delegación) Formato para autoevaluación ¿Cuál es la altura máxima de la edificación, o a la que se realizan actividades? ¿Cuál es la superficie total del establecimiento? A) menor a 25 C) mayor a 25 A) menos de 300 m B) entre 300 m y 3,000 m C) más a 3,000 m A B C N/A ¿Almacena y/o maneja líquidos inflamables ? A) menos de 250 l B) entre 250 l y 1,000 l C) más a 1,000 l - gasolinera ¿Almacena o maneja sustancias químicas, corrosivas, irritantes o tóxicas? A) menos de 50 kg B) entre 50 y menos de 100 kg C) más de 100 kg ¿Almacena o maneja materiales explosivos? A) no C) sí Tipo de servicio de gas: A) dómestico B) natural o comercial C) natural o uso industrial Número total de personas que ocupan el local (incluyendo clientela y trabajadores) A) menos de 14 personas B) de 15 a 250 personas C) más de 250 personas ¿Almacena o maneja gases inflamables? A) menos de 500 l B) entre 500 l y 3,000 l C) más de 3,000 l - estación de carburación ¿Almacena o maneja material sólido de alta combustión (papel, cartón, madera, plástico)? A) menos de 1,000 kg B) entre 1,000 kg y 5,000 kg B) 220 volts C) más de 5,000 kg ¿Maneja material biólogico - infecciosos? A) no C) sí ¿Cuál es el voltaje eléctrico máximo utilizado en el establecimiento? A) 110 volts C) subestación o transformador B) sí, en envase cerrado o aforo menor a 85 personas ¿Tiene venta de bebidas alcohólicas? A) no A) no C) sí, en envase abierto o aforo mayor a 85 personas ¿El establecimiento es una estancia, guardería o centro educativo? C) sí A) no ¿El desarrollo de sus actividades requiere el uso de equipo de protección personal? B) sí Con la rma de esta solicitud: “Maniesto bajo protesta decir la verdad que los datos asentados en la presente solicitud, son veraces y reejan elmente las condiciones actuales de mi establecimiento. Así mismo soy sabedor de las penas en que incurren los que declaran falsamente ante una autoridad y que podré hacerme acreedor a algunas de las sanciones y medidas de seguridad establecidas dentro del Reglamento de Protección Civil“. Bajo protesta de decir la verdad Sello de recibido Valoración de sus respuestas para obtener el grado de riesgo Seleccione la casilla del GRADO DE RIESGO resultante de su autoevaluación De conformidad con el artículo 49 del Reglamento de Protección Civil para el Municipio de El Marqués, Querétaro. Si obtuviste al menos una letra “C” Alto Medio Bajo Si obtuviste al menos una letra “B” Si obtuviste únicamente una letra “A”

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